Conviure amb el trauma

S'entén per trauma la resposta psicològica a fets traumàtics. Aquestes respostes es recullen en diferents categories, una d'elles és el trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT).

El TEPT és només una de les respostes possibles al trauma. Són igualment importants l'ansietat, la depressió i els dols no resolts, els símptomes somàtics, els problemes de relació interpersonal i les seves conseqüències de retroalimentació de símptomes o l'ús excessiu de serveis mèdics, entre d'altres. El TEPT seria un concepte interessant i que aporta importants avanços en molts terrenys, si bé, en aquest sentit, conceptualment limitant. El TEPT no és una malaltia, sinó una resposta normal a una situació o esdeveniment anormal per a l'ésser humà, que és l'experiència traumàtica.
 

És la ferida que queda després de viure una situació que desborda completament la nostra capacitat d'afrontament. El nostre cervell, el nostre sistema nerviós i tot el nostre organisme reaccionen i posen en marxa estratègies d'afrontament per fer front a la situació amenaçadora, perillosa o nociva, que, si no es desconnecten una vegada acaba l'amenaça, es tornen disfuncionals i es converteixen en els símptomes del trastorn per estrès posttraumàtic.

Hi ha persones amb més factors de risc per acabar desenvolupant un trauma. Alguns exemples de factors de risc que augmenten la probabilitat d'un mal pronòstic són:

• Haver viscut altres esdeveniments potencialment traumàtics.
• No tenir una bona xarxa de suport o que aquesta xarxa sigui negligent o nociva.
• Tenir un estil d'afrontament més aviat evitatiu.
• Tenir estratègies d'afrontament basades en la dissociació.

Si no s'identifica, es fa un bon diagnòstic i es tracta de manera adequada, pot ser que el malestar ens acompanyi al llarg de la nostra vida.

Ho sabrem de debò quan visitem una persona professional de la salut mental que ens pugui fer una bona avaluació i un diagnòstic. En general, el que nosaltres detectarem és que tenim un malestar que no ens abandona del tot. Quant més temps hagi passat des de la situació, més variabilitat podem trobar en la simptomatologia, perquè normalment apareixen comorbiditats.

Alguns senyals que ens indiquen que potser no hem acabat d'integrar una situació són:

• Reaccionar a unes certes situacions de manera desmesurada sense saber ben bé per què.
• Problemes de concentració o atenció.
• Irritabilitat, que pot ser més localitzada davant de gestos o conductes alienes sense motiu aparent.
• Evitació de coses que abans fèiem.
• Canvi d'hàbits per no fer coses que a partir d'un cert moment ens generen rebuig.
• Problemes de somni (insomni, despertessis nocturns, etc.).
• Alteracions de l'estat d'ànim.
• Dissociacions.
• Estar en alerta constant.

També poden aparèixer problemes intestinals o malalties infeccioses freqüents, degut a un empobriment del funcionament del sistema immunològic. En aquest cas, és per les modificacions que el nostre cos pateix per posar-se en «mode supervivència», que amb el pas del temps ens genera disfuncionalitats en diferents àmbits.

Es pot entendre com una moneda de doble cara. Viure una situació potencialment traumàtica farà que posem en marxa, entre altres coses, la nostra capacitat de resiliència. Si finalment no desenvolupem un trastorn d'estrès posttraumàtic, la nostra resiliència s'haurà entrenat i la següent vegada estarem més preparats per afrontar qualsevol situació. Si per contra, per diversos factors, acabem desenvolupant un trauma, podem ser més vulnerables a desenvolupar també un altre tipus de patologies comòrbides. També és cert que, en aquest cas, si fem el tractament adequat i podem integrar el que ha succeït, recalibrar el nostre sistema nerviós i retornar les nostres xarxes cerebrals a un estat de seguretat, aquesta susceptibilitat desapareix.

La transmissió intergeneracional del trauma es refereix a un procés pel qual la vivència traumàtica dels pares està actualment afectant negativament els seus fills en interferir en el seu desenvolupament socioemocional. Aquests descendents podrien mostrar seqüeles psicològiques. Aquesta transmissió podria explicar el perquè de la persistència de les seqüeles i els desenllaços negatius en la salut mental de les comunitats vulnerades, fins i tot dècades després d'haver cessat la violència.

Quan hi ha un esdeveniment traumàtic, per exemple, una situació d'abusos, el patrons relacionals queden profundament afectats i això fa, per exemple, que famílies on els pares han patit abús mostrin patrons de criança més hostil o presentin por davant de conductes normals dels fills o reaccions d'ira explosiva, així com duresa en la criança. Això no és mai determinant, perquè hi ha també estudis que diuen que aquests pares poden compensar i acabar sent fins i tot figures més efectives.

S'ha parlat molt d'aquest tema i no sempre des d'una perspectiva basada en la ciència. Els estudis actuals ens indiquen que el que heretem són els canvis epigenètics produïts pel trauma en els nostres avantpassats, fins a tres generacions anteriors. Això significa que no heretem el trauma com a tal, sinó la vulnerabilitat o la susceptibilitat que va generar en els nostres avantpassats. Els últims estudis se centren en determinar quines estructures o mecanismes es veurien afectats, com, per exemple, que puguem heretar una amígdala amb una grandària superior. Aquesta alteració ens podria fer més susceptibles a tenir, en general, reaccions d'alerta més intenses i, per tant, a tenir major probabilitat de desenvolupar un trauma davant situacions menys estressants, que nosaltres viurem com més amenaçadores.

A part d'aquesta explicació basada en la genètica i la biologia, hi ha una altra consideració basada en estudis conductuals. Es poden heretar patrons de resposta traumàtics per aprenentatge vicari. En aquest sentit, tampoc seria heretar el trauma tal qual. Durant la infància, si les nostres figures de referència tenen un trastorn d'estrès posttraumàtic, pot ser que acabem integrant maneres de funcionar o de respondre davant unes certes situacions que siguin, en realitat, reaccions traumàtiques no conscients de la nostra figura de referència.

Una vegada hem desenvolupat un trastorn d'estrès posttraumàtic sempre necessitarem la intervenció d'una persona professional de la salut mental especialitzada. El suport de l'entorn és fonamental en la recuperació, no obstant això, per si sol no ens farà integrar el que ha passat.

El tractament del trauma és un procés llarg i per fases. Abans de començar a tractar el trauma en si, les persones han de recuperar recursos suficients i fins i tot experiències positives que hagin tingut en les seves vides i que els ajudin a afermar-se. Adquirir la seguretat que el trauma no defineix la meva vida és molt important i, per això, abans de res, es requereix recuperar altres experiències que t'han fet sentir orgullós o experiències interpersonals d'amor genuí que tots tenim. Jo sempre dic que són les mateixes persones les que obren la porta i t'indiquen quan estan preparades.

Les teràpies especialitzades centrades en el trauma estan dissenyades per no retraumatitzar. Una persona professional de la salut mental especialitzada sabrà abordar la simptomatologia de manera adequada i en els temps necessaris per evitar afegir qualsevol patiment a la persona. Hi ha més probabilitats de retraumatització si no s'aborda la problemàtica de manera específica o si s'intenten fer abordatges no especialitzats.

Actualment, hi ha moltes teràpies que aborden el TEPT. L'American Psyhological Association en recomana quatre en concret, que són variacions de la teràpia cognitivo-conductual (TCC):

• La teràpia cognitivo-conductual pròpiament.
• La teràpia de processament cognitiu.
• La teràpia cognitiva.
• La teràpia d'exposició prolongada.

Aquesta organització fa aquesta recomanació basant-se en els estudis científics disponibles que avalen l'eficiència d'aquestes teràpies. A més de les indicades, inclou un altre grup de teràpies i medicaments que es recomanen de manera condicional. Entre elles, trobem per exemple la teràpia de dessensibilització i reprocessament pels moviments oculars (EMDR), que ha generat molt d'interès en els últims anys. Això significa que, malgrat presentar estudis que demostren la seva eficàcia, hi ha menys evidència que sobre les altres.
 

La teràpia dels sistemes de família interna és una de les tantes teràpies que tracta de reconciliar la desintegració profunda que deixen les experiències traumàtiques greus. Es tracta de tractaments per a traumes greus que produeixen dissociació, que és com que una part de nosaltres mateixos queda desconnectada de la resta.

Els éssers humans tenim la tendència natural d'integrar les nostres experiències vitals en una història completa, la qual cosa ajuda a conformar el nostre sentit del jo, el concepte de qui som com a individus. Aquesta integració no pot donar-se adequadament si la persona creix en un entorn que no proveeix la seguretat i protecció necessàries en l'àmbit físic i emocional.

Es podria dir de manera simplificada que la dissociació consisteix en una falta d'integració dels diferents aspectes de la personalitat. Aquesta desconnexió es podria produir de diferents maneres i graus, ja que el grau de consciència pot variar molt.

Totes aquestes teràpies ajuden a integrar aquestes parts dissociades, són teràpies que en àmbit infantojuvenil no se solen usar tant, perquè la personalitat està encara en desenvolupament.
 

No, l'abordatge terapèutic generalment serà diferent. De fet, actualment, en un dels manuals diagnòstics de referència (el CIE-11) es recull una diferència entre trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT) i trastorn per estrès posttraumàtic complex (TEPT-C). El TEPT normalment és resultat d'un únic incident traumàtic, en canvi, el TEPT-C se sol desenvolupar en viure esdeveniments traumàtics continuats, repetits o múltiples. Fins i tot s'apunta que és més freqüent que es doni TEPT-C en persones que han viscut aquests esdeveniments durant una etapa primerenca del seu desenvolupament. Per aquestes consideracions i altres relatives a les diferències en la simptomatologia, l'abordatge serà, en principi, diferent.

En primer lloc, és important trobar un bon professional de la salut mental especialitzat en el tractament del trauma amb qui et sentis còmode. A partir d'aquí, ell o ella guiarà la intervenció, intentant sobre tot que recuperis la seguretat i la sensació de control. Segurament, treballarà perquè el teu cervell, el teu sistema nerviós i tot el teu cos vagin recuperant la sensació de seguretat i que es desfaci del mode supervivència. Hi ha moltes maneres d'abordar un esdeveniment passat i no totes passen per confrontar-nos o exposar-nos una vegada i una altra al que va passar.

Depèn. Hi ha teràpies grupals centrades en trauma, però tenen un abordatge molt concret que no sempre passa per compartir el que ha succeït. Dic depèn perquè, en funció de com sigui el grup i com transcorrin les sessions, d'una banda, ens podem retraumatitzar i, per l'altre, podem desenvolupar una traumatització secundària, per estar exposats a vivències traumàtiques d'altres persones (com els pot passar als controladors d'internet o als periodistes de guerra, per exemple). Així que em falta informació per poder contestar de manera completa a la pregunta.

Hi ha consideracions específiques que no es recullen avui dia en els manuals diagnòstics. La simptomatologia és la mateixa, però normalment és fàcil que s'emmascari amb altres símptomes o característiques. Hi ha un llibre preciós d'Isabel Paula que es diu El trauma complejo en el autismo: la urgencia de una intervención sensible (Ed. Alianza), que recomano moltíssim.

Indubtablement, els traumes en la infància poden ser més greus, atès que es donen en un cervell en desenvolupament i poden tenir un impacte més gran. El cervell es desenvolupa de manera seqüencial i molt ràpidament en els primers anys de vida.

La mateixa miraculosa plasticitat que permet als cervells joves aprendre amb rapidesa què és l'amor o el llenguatge, per desgràcia, també els torna altament susceptibles davant de les experiències negatives. De la mateixa manera que els fetus són especialment vulnerables a toxines específiques en funció de quin sigui el trimestre de l'embaràs en què s'hi exposen, els infants són més o menys vulnerables als efectes duradors del trauma en funció del moment en què passin. Així doncs, el mateix trauma patit en moments diferents podria donar lloc a símptomes diferents.

Per exemple, un bebè d'un o dos anys que encara no disposi del llenguatge necessari per descriure els abusos sexuals dels quals ha estat víctima de manera repetitiva i dolorosa, és possible que desenvolupi una completa aversió al fet que el toquin, problemes seriosos amb la intimitat i amb les relacions i ansietat generalitzada. I un noi de deu anys que hagi estat subjecte a abusos pràcticament idèntics és més probable que desenvolupi pors més específiques que estiguin relacionades amb el mateix episodi d'abús i que deliberadament eviti senyals particulars que estiguin vinculats amb el lloc, la persona i la forma d'abús. La seva ansietat apareixerà i desapareixerà en funció de l'exposició a records de l'abús sexual.

La manera com l'entorn retorna el significat dels esdeveniments és molt important, és a dir la narrativa del que ens passa. Parlar de situacions complexes és molt ampli, però sens dubte el més important sempre és no minimitzar els problemes que comparteixen els fills, i transmetre que sentir-se malament és normal.

Potser afegiria també la importància de no voler anar massa de pressa perquè els infants es «trobin bé». Moltes vegades som els mateixos adults qui ens angoixem més quan els nois i noies pateixen que no pas ells, i això ho capten.

Per què és tan important validar les emocions dels nostres fills?

Llegeix més

Ni una cosa ni l'altra. Són dos patrons de comunicació possibles després d'un trauma: o una comunicació intensiva i sense filtre sobre les experiències traumàtiques, o la conspiració del silenci, on s'inhibeix la comunicació respecte del que ha succeït. Tots dos estils comunicatius influeixen negativament en la salut mental dels fills.

Més aviat es parla de la revelació moderada, que consisteix a adaptar al desenvolupament de l'infant i a les seves necessitats (no a les nostres) la comunicació que decidim compartir. Aquesta sempre ha de ser en benefici dels infants i no per fer-los còmplices o exigir-los que m'entenguin.

Clar. Les experiències traumàtiques prolongades i repetides donen lloc al trastorn per estrès posttraumàtic complex (TEPT-C), que es caracteritza per l'acumulació d'experiències adverses al llarg del temps, sovint de naturalesa interpersonal. El TEPT-C es caracteritza per una tríada simptomàtica que inclou:

• Alteracions en la regulació afectiva: dificultats per modular emocions intenses, episodis de dissociació i respostes d'ira desproporcionades. (Van der Kolk, 2014).
• Distorsions en l'autoimatge: sentiments de vergonya, culpa i una percepció negativa d'un mateix, que poden derivar en una identitat fragmentada o difusa. (Courtois & Ford, 2009).
• Dificultats en les relacions interpersonals: tendència a l'aïllament social, desconfiança cap als altres i patrons relacionals disfuncionals que perpetuen cicles de victimització o dependència. (Cloitre et al., 2018).

Aquestes manifestacions clíniques reflecteixen l'impacte profund i durador de situacions traumàtiques cròniques, com l'abús físic, emocional o sexual durant la infància, l'exposició a violència domèstica o la negligència parental severa.

Molta, sobretot quan passa en els tres primers anys de vida, que és quan el vincle s'està formant. Quan el trauma és interpersonal durant els primers anys de vida i protagonitzat pels pares, altera profundament el sistema vincular.

El trauma interpersonal pot aparèixer per:

• Efecte directe: el cuidador és la font de violència directa.
• Falta de disponibilitat d'una figura de vincle afectiu receptiva per consolar i regular l'estrès dels esdeveniments que evoquen la por, que són part diària de l'experiència de l'infant (Schuder and Lyons-Ruth, 2004).

El cuidador serveix com a regulador de la homeóstasis interna (capacitat de l'organisme per a mantenir un equilibri intern constant malgrat els canvis en l'entorn extern) del nen o nena en desenvolupament.

La funció reguladora de la interacció del nen i el cuidador són un promotor essencial per a assegurar el desenvolupament i manteniment normal de les connexions sinápticas durant l'establiment dels circuits funcionals del cervell (Ziabreva et al, 2003); dit d'una altra manera, les connexions humanes permeten les connexions cerebrals.

El TEPT complex i el vincle desorganitzat són dues formes diferents de conceptualitzar el desenvolupament d'una persona greument alterat per l'impacte de conductes parentals de risc, ja sigui per trauma directe com per negligència. En tots dos casos, la persona cuidadora, que agredeix o que no pot respondre a les necessitats primàries del bebè, no permet l'establiment d'un vincle segur, que és la base de la confiança bàsica i de l'estabilitat emocional i interpersonal.

El bullying es defineix com un comportament agressiu que ocorre de manera repetitiva, en què una persona o un grup assetja intencionadament a una altra amb l'objectiu de danyar-la o menysprear-la. És essencial reconèixer que el bullying pot manifestar-se de diverses maneres, les més comunes són l'assetjament físic, verbal, relacional i cibernètic. L'assetjament físic implica l'ús de la força i pot incloure colpejar, empènyer o qualsevol altra forma d'agressió corporal. D'altra banda, l'assetjament verbal inclou insults, burles i humiliacions verbals que busquen menyscabar la dignitat de la persona agredida.

Sens dubte, aquestes experiències poden arribar a ser traumàtiques segons el grau de fustigació i aïllament al qual se sotmet la víctima.

Una mirada sincera al bullying des de l’entorn educatiu

Ir al artículo

En general, la maternitat ens confronta amb moltes coses, sobretot amb aquelles no resoltes. Hi ha vegades que a través de l'experiència de ser mares ens adonem de com ens van tractar o no ens van tractar quan érem nenes i podem despertar algunes memòries que teníem «amagades» sota la catifa del temps i de l'evitació. L'estil educatiu, el vincle que establim, la nostra capacitat de mentalització, tot allò que és bàsic per a la criança, tot allò que ens converteix en mares prou bones, pot estar tremendament condicionat en cas de tenir un trauma per integrar.

Hi ha algunes fòbies que en la seva base presenten un fet traumàtic per a aquesta persona, que l'ha portada a una evitació forta i a una por irracional. Fins i tot podria ser que hagués generalitzat i, de l'evitació a una cosa concreta molt determinada acabi allunyant-se i tement altres coses o situacions que no estan directament relacionades amb el que va passar. En la literatura es poden trobar referències al condicionament traumàtic com a forma de generació de l'associació entre allò que ens genera la por irracional i les nostres reaccions ansiògenes (que provoquen ansietat).

Al llarg d'aquests anys, acompanyant persones que han viscut situacions terribles, m'he trobat amb què el denominador comú sempre és «ser allà». No és tant el fet d'ajudar en una cosa específica o preguntar molt o suplir en tot, és simplement ser-hi. No fa falta dir res, aguantar el silenci normalment és més difícil per a la persona que acompanya que per a qui pateix. Parlar, si la persona ho necessita, però no aconsellar o explicar les nostres pròpies vivències, no segrestar el seu dolor.

També és important buscar ajuda per a nosaltres, perquè és un camí que no va en línia recta i pot ser cansat i difícil. Per això és important tenir el nostre espai i que ens puguin explicar bé com ho pot estar vivint la nostra persona estimada.

Convivint amb el trauma

Llegeix més

Hi ha moltes formacions de molta qualitat. Triar-ne una dependrà de diversos factors: el temps de què es disposa, la capacitat econòmica i l'enfocament des del qual es vol treballar. No és el mateix fer una formació perquè tot el centre ofereixi una atenció sensible al trauma (trauma-informed care) que formar només als professionals de salut mental en teràpies centrades en trauma.