Gestionar les alteracions de la conducta en infants i joves amb TEA

Les alteracions de la conducta en infants i joves amb trastorn de l’espectre de l’autisme (TEA) són un dels aspectes que més preocupen tant als professionals com als familiars, no només per les dificultats presents a l’hora d’intervenir, sinó també pel malestar que poden generar.

Aquestes alteracions són un «conjunt de conductes apreses, culturalment inapropiades, que en funció de la seva intensitat, duració i freqüència, i del seu impacte sobre la persona i l’entorn, generen una limitació significativa en el seu aprenentatge, la seva inclusió social, i posen en risc la seva integritat física o la de la resta» (Emerson, 1995). També es poden definir com a «respostes d’adaptació a l’entorn de la persona, que sovint suposen un mitjà de comunicació» (Carr, Horner i Turnbull, 1999, 2000). Per una altra banda, Tamarit (2011) defineix les alteracions de conducta com l'«expressió de la interacció de la persona amb el seu entorn físic, social i cultura, entenent que la conducta no és un problema de qui la realitza sinó quelcom que afecta el context, i el desafia a proposar respostes que afavoreixin conductes adequades».

En definitiva, els problemes de comportament sempre s’han de comprendre des d’un model biopsicosocial, en què s’ha de tenir en compte que es produeixen per la interacció de les característiques personals i psicològiques de la persona amb les condicions ambientals en què aquesta es desenvolupa.

En el cas dels infants i joves amb trastorn de l’espectre de l’autisme, l’escola és un dels llocs on poden aparèixer més problemes de comportament, ja que sol ser un espai amb un nivell sensorial alt, on es produeixen canvis continus d’activitats, els aprenentatges i els materials utilitzats solen estar poc centrats en els interessos dels nois i de les noies amb TEA, que exigeix un esforç mental continuat i on es produeixen moltes situacions socials que solen ser poc gratificadores en la relació amb altres nois i noies (Hervás i Rueda, 2018). Tots aquests aspectes, relacionats amb les condicions de l’entorn, interaccionen amb les característiques sociocomunicatives, cognitives, sensorials i emocionals de les persones amb TEA, i poden produir alteracions conductuals greus.

La intervenció en les alteracions conductuals

Quan es vol intervenir en els problemes de comportament hem de diferenciar dos aspectes de la conducta: la forma i la funció. El que nosaltres veiem d’aquests problemes és la forma en què es manifesten, però és imprescindible saber quina és la seva funció, ja que si no intervenim tenint en compte quina és aquesta funció, que és la que fa que la conducta es doni, la nostra intervenció podria resultar errònia i inefectiva. Per tal de conèixer quina és la funció dels comportaments inapropiats de les persones amb TEA hi ha moltes eines que ens poden ajudar, com ara entrevistes, qüestionaris o altres mètodes i registres d’observació directa (registres A-B-C o scatter plotts). Els resultats obtinguts amb la utilització d’aquestes eines, sense obviar mai la comprensió de les particularitats del trastorn de l’espectre de l’autisme, ens donaran el punt de partida a una intervenció efectiva en els problemes de comportament dels infants i joves amb TEA.

Pel que fa a la intervenció, s’acostuma a basar en les conseqüències del comportament, és a dir, la intervenció és posterior a l’aparició d’una alteració conductual. Aquesta manera d’intervenir fa que es percebi la conducta d’una manera «negativa», considerant que «la persona amb problemes de comportament és un problema» (com que ho fa a propòsit, el castigo o l'amenaço) i provocant sentiments d’enuig o repte. Cal fer un canvi de perspectiva i considerar que «la persona amb TEA que mostra problemes de comportament té un problema», fet que canvia els nostres pensaments, conductes i sentiments vers l’infant o el jove que presenta alteracions conductuals (com que se sent frustrat, desanimat o no té una altra manera de fer-ho, li haig de donar suport, animar i ensenyar conductes alternatives funcionalment equivalents per tal que pugui aconseguir allò que vol o necessita).

Una de les maneres més efectives per poder provocar aquest canvi és la intervenció basada en els fonaments del suport conductual positiu, un model d’intervenció basat en l’evidència, que postula que:

• Les conductes problemàtiques estan directament relacionades amb el context en què es produeixen.
• Les conductes problemàtiques tenen una funció molt concreta per a la persona que les presenta.
• Les intervencions més eficaces es basen en un profund coneixement de la persona, dels seus contextos socials i de la funció que, en aquests contextos, desenvolupen les seves conductes problemàtiques.
• Les intervencions han de basar-se en valors respectuosos de la dignitat de la persona, de les seves preferències i de les seves metes individuals.

Els plans de suport conductual positiu han de tenir les característiques següents (Diputación Foral de Álava, 2011):

• Basar-se en una avaluació funcional.
• Incloure múltiples intervencions.
• Ser proactius.
• Emfatitzar les millores en l’estil de vida.
• Reflectir valors centrats en la persona.
• Ser aplicables en entorns habituals.
• Perseguir la disminució de la conducta problemàtica, la millora en l’ús d’habilitats alternatives i la millora de la qualitat de vida.
• Articular-se en el marc de la planificació centrada en la persona.

Les estratègies d’intervenció

Algunes estratègies d’intervenció, basades en l’evidència, que poden contemplar els plans de suport conductual positiu per a infants i joves amb TEA amb alteracions conductuals són:

Estratègies d’intervenció proactives basades en el context:

• Facilitar un entorn amigable amb l’autisme que permeti als infants i joves amb TEA desenvolupar-se de manera tan positiva, productiva i autònoma com sigui possible.
• Respectar les particularitats sensorials, propioceptives i vestibulars de les persones amb TEA.
• Simplificar i desambiguar el llenguatge, facilitant l’explicitació.
• Facilitar l’anticipació, creant un entorn el més predictible i clar possible (ús d’agendes i horaris visuals) i preparant les transicions.
• Organitzar i estructurar les tasques i activitats, respectant el pensament visual de les persones amb TEA.
• Evitar la sobrecàrrega cognitiva, eliminant demandes innecessàries i facilitant la seva accessibilitat.
• Organitzar i estructurar l’espai en relació amb les persones, les activitats i els objectes.
• Organitzar i estructurar el temps.
• Retirar o modificar els esdeveniments problemàtics, i, en el cas que no sigui possible, intercalar-los amb altres d’agradables o minimitzar-ne l’impacte.
• Acomodar l’entorn, reduint factors d’hiperexcitació o desregulació i utilitzant distractors que ajudin a un estat més positiu i equilibrat.

Estratègies d’intervenció proactives basades en l’ensenyament d'habilitats alternatives:

• Fer ús dels sistemes alternatius i augmentatius de comunicació, sempre que sigui necessari.
• Afavorir l’ús de conductes alternatives funcionalment equivalents.
• Treballar de manera explícita els aspectes relacionats amb la cognició social (històries socials, ajudes i recordatoris visuals).
• Facilitar estratègies d’autoregulació.
• Utilitzar normes visuals i límits clars, explicitant allò que es pot fer.

Estratègies d’intervenció basades en les conseqüències:

• Utilitzar tècniques de modificació de conducta per a l’increment, perfeccionament i manteniment de conductes (reforç, emmotllament, encadenament i esvaïment de l’ajuda), sempre que sigui possible.
• Evitar l’ús de tècniques per a la reducció i l’eliminació de conductes, com ara el càstig, ja que moltes vegades la persona no és conscient dels seus comportaments.
• Fer ús de l’extinció de les conductes problemàtiques, acompanyada sempre del reforçament diferencial de conductes incompatibles i alternatives per reduir la conducta no desitjada.
• Utilitzar tècniques combinades com ara les economies de fitxes, els contractes conductuals o l’entrenament en autoinstruccions, autocontrol i solució de problemes.

Estratègies d’intervenció basades en la millora de l’estil de vida:

• Adaptacions en la qualitat de vida (relacions, elecció i control, activitats preferides i inclusió).
• Estratègies de manteniment.

Sovint, tot i fer ús de les estratègies esmentades, es poden produir situacions de difícil maneig que caldrà reconduir mitjançant l’ús d’estratègies reactives per tal de respondre a la crisi. Aleshores és important:

• Fer una contenció verbal correcta.
• Incrementar l’espai personal i canviar els estímuls ambientals.
• Utilitzar, si fos necessari, el tractament psicofarmacològic, sempre prescrit pel facultatiu corresponent.